DIREKTORAT SERTIFIKASI PROFESI - LKPP
Self Asessment Risiko COVID-19
(PETUGAS IT LPP GURINDAM)
No. Dokumen
Revisi
Berlaku Sejak
Halaman
: FRM/DSP/TKS/NJF/14
: 00
:
: 1 dari 1
| Nama | : | (Double click to edit) |
| NIK (No.KTP) | : | (Double click to edit) |
| Instansi | : | (Double click to edit) |
| Tanggal | : | 14 May 2024 |
Demi kesehatan dan keselamatan bersama di lokasi ujian, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini. dalam 14 hari terakhir. apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut.
| No | Pertanyaan | Ya | Tidak |
| 1 | Apakah pernah keluar rumah / tempat umum (pasar,fasyankes, kerumunan orang) ? | ||
| 2 | Apakah pernah menggunakan transportasi umum? | ||
| 3 | Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional? (wilayah yang terjangkit / zona) | ||
| 4 | Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak? | ||
| 5 | Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP/PDP atau konfirm COVID-19 | ||
| 6 | Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan / sesak dalam 14 hari kebelakang |
** Self Assessment Risiko COVID-19 berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/328/2020